選考通過者 提出フォーム(リレー/ふるさと対抗用) 緊急連絡先・健康状況質問表 プロフィール写真 チーム名 : 例）カイケトライアスロン 選手名 : 例）皆生太郎 ふりがな : 例）かいけたろう 担当競技 スイムバイクラン 性別 男女 年齢 郵便番号 住所 電話番号 メールアドレス 緊急連絡先 自宅勤務先その他 続柄 : 緊急連絡先 : 滞在中の連絡先について JTB山陰支店に宿泊を申し込みます宿泊は申し込みません 滞在先 : 参加賞Tシャツサイズ —以下から選択してください—SMLLL3L 健康状況質問表 現在の健康状態については、ご自身で十分に把握された上で大会に臨んで下さい。 持病やアレルギー等の質問については、万が一の事故や、急病等で応急手当が必要となった場合に参考とすることがあります。 1. 身長 cm 体重 kg 2.血液型 —以下から選択してください—A型B型O型AB型 —以下から選択してください—＋－ 3.現在、医師の治療を受けていますか？ はいいいえ 病名 : 4.持病がありますか？ はいいいえ 病名 : 5.今までに大きな病気をしたことがありますか？ はいいいえ 病名 : 6.現在、薬を服用していますか？ はいいいえ 薬品名 : 7.アレルギー体質ですか？ はいいいえ 症状 : 8.虫、クラゲに刺されて、腫れあがったことはありますか？ はいいいえ 症状 : 9.めまい、失神の経験はありますか？ はいいいえ 具体的に : 10.過去に心臓病・喘息・高血圧等で医師の治療を受けたことがありますか？ はいいいえ 病名 : いつごろ : 11.メディカルテントのスタッフに知っておいてほしいことがありますか？ はいいいえ 具体的に : 緊急連絡先・健康状況質問表(2人目) プロフィール写真 チーム名 : 例）カイケトライアスロン 選手名 : 例）皆生太郎 ふりがな : 例）かいけたろう 担当競技 スイムバイクラン 性別 男女 年齢 郵便番号 住所 電話番号 メールアドレス 緊急連絡先 自宅勤務先その他 続柄 : 緊急連絡先 : 滞在中の連絡先について JTB山陰支店に宿泊を申し込みます宿泊は申し込みません 滞在先 : 参加賞Tシャツサイズ —以下から選択してください—SMLLL3L 健康状況質問表 現在の健康状態については、ご自身で十分に把握された上で大会に臨んで下さい。 持病やアレルギー等の質問については、万が一の事故や、急病等で応急手当が必要となった場合に参考とすることがあります。 1. 身長 cm 体重 kg 2.血液型 —以下から選択してください—A型B型O型AB型 —以下から選択してください—＋－ 3.現在、医師の治療を受けていますか？ はいいいえ 病名 : 4.持病がありますか？ はいいいえ 病名 : 5.今までに大きな病気をしたことがありますか？ はいいいえ 病名 : 6.現在、薬を服用していますか？ はいいいえ 薬品名 : 7.アレルギー体質ですか？ はいいいえ 症状 : 8.虫、クラゲに刺されて、腫れあがったことはありますか？ はいいいえ 症状 : 9.めまい、失神の経験はありますか？ はいいいえ 具体的に : 10.過去に心臓病・喘息・高血圧等で医師の治療を受けたことがありますか？ はいいいえ 病名 : いつごろ : 11.メディカルテントのスタッフに知っておいてほしいことがありますか？ はいいいえ 具体的に : 緊急連絡先・健康状況質問表(3人目) プロフィール写真 チーム名 : 例）カイケトライアスロン 選手名 : 例）皆生太郎 ふりがな : 例）かいけたろう 担当競技 スイムバイクラン 性別 男女 年齢 郵便番号 住所 電話番号 メールアドレス 緊急連絡先 自宅勤務先その他 続柄 : 緊急連絡先 : 滞在中の連絡先について JTB山陰支店に宿泊を申し込みます宿泊は申し込みません 滞在先 : 参加賞Tシャツサイズ —以下から選択してください—SMLLL3L 健康状況質問表 現在の健康状態については、ご自身で十分に把握された上で大会に臨んで下さい。 持病やアレルギー等の質問については、万が一の事故や、急病等で応急手当が必要となった場合に参考とすることがあります。 1. 身長 cm 体重 kg 2.血液型 —以下から選択してください—A型B型O型AB型 —以下から選択してください—＋－ 3.現在、医師の治療を受けていますか？ はいいいえ 病名 : 4.持病がありますか？ はいいいえ 病名 : 5.今までに大きな病気をしたことがありますか？ はいいいえ 病名 : 6.現在、薬を服用していますか？ はいいいえ 薬品名 : 7.アレルギー体質ですか？ はいいいえ 症状 : 8.虫、クラゲに刺されて、腫れあがったことはありますか？ はいいいえ 症状 : 9.めまい、失神の経験はありますか？ はいいいえ 具体的に : 10.過去に心臓病・喘息・高血圧等で医師の治療を受けたことがありますか？ はいいいえ 病名 : いつごろ : 11.メディカルテントのスタッフに知っておいてほしいことがありますか？ はいいいえ 具体的に : 4人目の連絡先・質問票を追加する場合は、お手数ですが下記の「4人目を追加する」を選択してください。 そうでない場合は「送信する」を選択し、入力内容を確認した上で送信してください。 4人目を追加する送信する 緊急連絡先・健康状況質問表(4人目) プロフィール写真 チーム名 : 例）カイケトライアスロン 選手名 : 例）皆生太郎 ふりがな : 例）かいけたろう 担当競技 スイムバイクラン 性別 男女 年齢 郵便番号 住所 電話番号 メールアドレス 緊急連絡先 自宅勤務先その他 続柄 : 緊急連絡先 : 滞在中の連絡先について JTB山陰支店に宿泊を申し込みます宿泊は申し込みません 滞在先 : 参加賞Tシャツサイズ —以下から選択してください—SMLLL3L 健康状況質問表 現在の健康状態については、ご自身で十分に把握された上で大会に臨んで下さい。 持病やアレルギー等の質問については、万が一の事故や、急病等で応急手当が必要となった場合に参考とすることがあります。 1. 身長 cm 体重 kg 2.血液型 —以下から選択してください—A型B型O型AB型 —以下から選択してください—＋－ 3.現在、医師の治療を受けていますか？ はいいいえ 病名 : 4.持病がありますか？ はいいいえ 病名 : 5.今までに大きな病気をしたことがありますか？ はいいいえ 病名 : 6.現在、薬を服用していますか？ はいいいえ 病名 : 7.アレルギー体質ですか？ はいいいえ 症状 : 8.虫、クラゲに刺されて、腫れあがったことはありますか？ はいいいえ 症状 : 9.めまい、失神の経験はありますか？ はいいいえ 具体的に : 10.過去に心臓病・喘息・高血圧等で医師の治療を受けたことがありますか？ はいいいえ 病名 : いつごろ : 11.メディカルテントのスタッフに知っておいてほしいことがありますか？ はいいいえ 具体的に : 入力内容を確認しました。
